Введение. Мы советуем ознакомиться с данными рекомендациями до начала лечения Вас по программе ЭКО. Это избавит Вас от необходимости задавать самим себе множество вопросов, поиск ответов на которые может быть затруднителен.

Важно помнить, что нет двух одинаковых пациентов, нет единой и подходящей всем схемы обследования и лечения, несколько попыток ЭКО могут значительно отличаться даже у одной и той же пациентки. Тактика ведения каждой попытки ЭКО, подготовка к ней, выбор препаратов определяются индивидуально. Именно поэтому Вы можете столкнуться с тем, что, например, вторая попытка ЭКО будет отличаться от первой, а также от того, что может быть предложено другим пациентам. Именно из-за этого не стоит сравнивать полученные результаты обследований, применяемые методики с тем, что рекомендовано другим пациенткам, даже если, как Вам кажется, у вас много совпадает. Не следует забывать и то, что для многих пациенток необходимость прибегать к ЭКО является сильным психологическим стрессом, и обсуждение подобных проблем для них может быть очень неприятным.

С высокой долей вероятности можно предположить, что Вам будут назначены какие-либо предварительные обследования. Чтобы оптимизировать Ваше посещение клиники для выполнения этих тестов рекомендуется заранее выяснить, какие будут нужны анализы, нужна ли предварительная запись, в какое время надо быть в клинике, проводятся ли эти тесты натощак, а также зависит ли результат этих обследований от дня менструального цикла.

Лечение бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий проводится на основании Ваших письменных заявлений, а также информированных согласий, которые должны быть заполнены Вами до начала лечения.

Что может повысить эффективность проводимого лечения

Женщинам:
•    прекратить самостоятельный («для общего здоровья») прием лекарств, биоактивных пищевых добавок. Если Вам прописано какое-либо лечение, сообщите об этом до начала цикла ЭКО.
•    принимать поливитамины, желательно разработанные для периода беременности (пренатальные витамины), витамин Е, фолиевую кислоту (необходимость и режим приема – по усмотрению Вашего врача).
•    ограничить или отказаться от курения, прием алкоголя, так как эти факторы могут снижать вероятность наступления беременности, повысить риск невынашивания.
•    ограничить прием напитков, содержащих кофеин.
•    не начинать новую диету и не пытаться сбрасывать вес во время лечебного цикла ЭКО. В данный период лучше всего – сбалансированное полноценное питание.
•    воздерживаться от половой жизни за 3-4 дня до пункции фолликулов, а также в период после переноса эмбрионов до диагностики беременности. В случае наступления беременности половой покой должен выдерживаться в течение еще нескольких недель.
•    избегать значительных физических нагрузок, а также интенсивных занятий спортом. Экстремальные виды спорта, конный или велоспорт лучше покинуть на этот период. Умеренная физическая нагрузка, пешие прогулки по свежему воздуху будут полезны.
•    отказаться на этот период от посещения бани, сауны, приема ванн.

Мужчинам:
•    Повышение температуры в течение нескольких дней при любом заболевании, например, простуде, может негативно сказаться на показателях спермограммы. Если у Вас было повышение температуры или если в начале или во время лечения Вы перенесли заболевание, даже в легкой форме – известите Вашего врача.
•    Посещение сауны или прием горячей ванны перед лечением нежелательны из-за негативного воздействия высоких температур на сперматогенез, а также на качество спермы. Воздержитесь от посещения бани или сауны за 1 – 2 месяца до начала ЭКО.
•    Постарайтесь перестать курить и принимать алкоголь за 2-3 месяца до начала лечения бесплодия методом ЭКО.
•    Если Вы – носитель какой-либо вирусной инфекции, то при обострении вирусного процесса, при появлении внешних проявлений известите Вашего доктора.
•    Если Вы посещаете спортивный клуб, то не стоит начинать новую программу, осваивать новые виды спорта.
•    Американские эксперты рекомендуют во время лечения бесплодия методом ЭКО ограничивать оздоровительный бег суммарно 35 километрами в неделю.
•    Не смотря на отсутствие достоверно доказанной взаимосвязи ношения тугого нижнего белья и низкого качества спермы, эксперты ВОЗ и Американского сообщества репродуктивной медицины рекомендуют воздержаться от ношения подобного белья на период проведения программы ЭКО.
•    Половой покой, как минимум, в течение 3, но не более 6-7 дней, перед днем трансвагинальной пункции фолликулов и, соответственно, сдачи спермы.

Некоторые пояснения по лечению бесплодия методом ЭКО:
Как ни странно, но лечение может начаться на месяц раньше запланированного цикла лечения. Описанные ниже методики подготовки не являются обязательными, их применение определяется индивидуально.

Вам может быть рекомендован прием гормональных контрацептивов, относящихся к классу монофазных комбинированных оральных контрацептивов (напр., логест, силест, фемоден). Данные препараты назначаются для подавления овуляции в этом цикле, предупреждения появления кист яичников, лучшей подготовки эндометрия для лечения, для более предсказуемого срока наступления менструации, что позволяет более точно планировать лечение.

Если не будет назначен прием гормональных контрацептивов, то может быть рекомендовано проведение теста на овуляцию (клиарплан, овуплан, фрау-тест). Через несколько дней после подтверждения произошедшей овуляции Вам будет предложено пройти ультразвуковое исследование для оценки качества эндометрия, состояния яичников.

Распространенным является также выполнение пробного «переноса эмбрионов» в предыдущем цикле. Разумеется, никаких эмбрионов при этом использоваться не будет. Для того, что настоящая процедура переноса эмбрионов прошла максимально эффективно, в середине второй фазы менструального цикла врач имитирует процедуру переноса эмбрионов, проводя специальный эмбриональный катетер через канал шейки матки. Это позволит заранее уточнить направление канала шейки матки, возможные изгибы, определить вероятные сложности при его прохождении. Некоторые клиники делают это всем пациенткам в обязательном порядке, некоторые не используют эту манипуляцию, во многом это определяется предпочтением Вашего врача, а также Вашей медицинской историей, состоянием шейки матки.

Все лекарства, применяемые для стимуляции работы яичников, производятся в виде инъекций. Каждый день, желательно в одно и то же время, Вам надо будет делать подкожные инъекции в живот в области пупка, если будут назначены такие препараты, как диферелин, декапептил, пурегон, гонал–ф, фоллистим, оргалутран, цетротайд или антагон. Вам придется освоить внутримышечные уколы, если Вам назначат один из следующих препаратов: пергонал, меногон, метродин, бравель, репронекс.

Когда Вы купите эти лекарства, то в упаковке окажется ампула со стерильной водой и пузырек с порошком. Чтобы не запутаться, попросите медсестру в клинике объяснить, как надо разводить лекарство-порошок и делать инъекцию.

Во время проведения этого курса уколов Вам надо будет каждые 2-3 дня приходить к врачу на ультразвуковое исследование для оценки того, как реагируют яичники, сколько фолликулов появилось и как они растут. Это называется ультразвуковой мониторинг. Делается это для того, чтобы Вы получили минимально необходимую дозу лекарств, достаточную для получения нескольких хороших зрелых яйцеклеток.

Постепенно, ближе к завершению стимуляции Вы можете начать чувствовать тяжесть в низу живота, может появиться ощущение распирания в животе – это вполне вероятные следствия лечения, ведь часто при этом яичники увеличиваются. Если это произошло, обязательно проинформируйте Вашего врача.

Как приготовить лекарство и сделать инъекцию
1.    Хорошо вымойте руки.
2.    Приготовьте все, что нужно для укола: лекарство, спиртовую салфетку для уколов (продаются во всех аптеках), отдельно иглу от шприца, инсулиновый или обычный шприц.
3.    Вскройте ампулу со стерильной водой, наденьте на шприц иглу, наберите воду в шприц. Чтобы собрать всю воду из ампулы, опустите иглу шприца на дно ампулы.
4.    Удалите с крышки пузырька с лекарством пластиковую пластину, проткните иглой, не снимая ее со шприца, резиновую пробку и введите воду внутрь.
5.    Порошок растворяется практически мгновенно, получается прозрачный раствор, без пены или сгустков. Если раствор мутный или растворяется неравномерно, лучше не использовать эту порцию.
6.    Не вынимая иглу, переверните пузырек, вытяните иглу таким образом, чтобы внутри пузырька остался только кончик иглы и вытяните раствор с лекарством в шприц.

Если Вам прописано одномоментно несколько ампул лекарств, например, 3 ампулы пурегона, то просто повторите пункты 4 – 6 той же самой водой для инъекций. Таким образом, у Вас получится небольшой объем жидкости, содержащий необходимое количество лекарств и Вы будете избавлены от необходимости вводить с лекарством лишнюю воду.
7.    Отсоедините шприц от этой иглы и наденьте на него новую стерильную иглу.
8.    Поверните шприц вертикально иглой вверх и, осторожно постучав по шприцу пальцем (чтобы пузырьки воздуха собрались у иглы), осторожно и несильно нажмите на поршень шприца так, чтобы воздух вышел из шприца.
9.    Выберите место для инъекции. Для подкожных уколов используют участки живота с обеих сторон от пупка, справа и слева, чередуя стороны каждый день.
10.    Протрите выбранное место спиртовой салфеткой несколько раз.
11.    Возьмите шприц одной рукой и держите его под углом к коже живота, большим и указательным пальцами другой руки захватите складку кожи обработанного участка около пупка.
12.    Быстрым движением введите иглу в кожу до основания, медленно введите раствор с лекарством.
13.    Отпустите кожу и перед тем, как вытащить иглу, прижмите место вкола спиртовой салфеткой.
Помните, что последний укол, завершающий этап контролируемой стимуляции суперовуляции – укол препаратом хорионического гонадотропина человека ( прегнил, профази, хорагон) необходимый для окончательного созревания яйцеклеток, а также для предупреждения овуляции, должен быть сделан за 34 – 37 часов до пункции. В этом случае действие препарата проявляется наиболее оптимально. Это – очень важное условие, во многом обеспечивающее получение качественных яйцеклеток. Соответственно, эта инъекция делается вечером за день до пункции. Например, если пункция запланирована на 09.00 утра в понедельник, то оптимальным временем для инъекции будет 23.00 в субботу.

Ближайшие 3-4 дня до пункции – половой покой. Накануне пункции – легкий обед, вечером – чай. С утра в день пункции нельзя ни есть ни пить. Желательно не курить в этот день, не жевать жевательную резинку.

В день пункции
В клинике Вас проводят в палату, где Вы переоденетесь, с Вами побеседует врач-анестезиолог, после чего Вас отведут в операционную. Пункция фоллукулов проводится под общим внутривенным наркозом. В среднем пункция занимает 15 – 40 минут в зависимости от ответа яичников, числа фолликулов.

Во время пункции или после Ваш супруг сдает сперму.

После пункции Вас отвезут в палату, где Вы проведете 1 – 2 часа. За это время Вы окончательно «проснетесь» после наркоза, придете в себя, Ваш врач расскажет о том, как прошла пункция, сколько яйцеклеток получено, какое качество спермы, Вам будут даны дальнейшие рекомендации. Ваш супруг должен дождаться сообщения о том, что полученная сперма пригодна для дальнейшей эмбриологической работы, в противном случае может потребоваться повторная сдача спермы.

Через некоторое время после пункции, когда Вы уже будете чувствовать себя нормально, можно будет поесть и выпить чай. В этот день, учитывая перенесенный наркоз, пациентам не разрешается водить машину самостоятельно.

В этот вечер не рекомендуется, помимо управления автомобилем, пить алкогольные напитки, принимать важные решения, жить половой жизнью.

Дома после пункции лучше отдохнуть, полежать. В этот вечер у Вас может быть напряжение, болезненность в низу живота, могут быть незначительные кровянистые выделения из половых путей, возможно небольшое повышение температуры.

Немедленно сообщите Вашему врачу о следующих симптомах:

• Значительное и продолжительное повышение температуры
• Выраженные влагалищные кровянистые выделения
• Выраженное или усиливающееся чувство дискомфорта, чувство распирания в области живота
• Увеличение размеров живота
• Затрудненное или болезненное мочеиспускание, чувство жжения при мочеиспускании
• Выраженные нарушения стула
• Тошнота, рвота
• Острая или стреляющая боль в низу живота
• Необычная боль в спине

Со дня пункции Вам будут назначены новые препараты, направленные на поддержание второй половины менструального цикла, способствующие прогрессированию наступившей беременности.

Перенос эмбрионов обычно проводится на 2-3 или 5-6 день после пункции. Время переноса не настолько важно, как время пункции. Эта безболезненная процедура выполняется специальным мягким, тонким катетером. Перед манипуляцией в случае волнения можно принять успокоительное, часто, помимо этого, назначают но-шпу.

После того, как Вы расположитесь на кресле, во влагалище введут зеркало, произведут обработку влагалища и шейки матки стерильной водой или физраствором, затем под ультразвуковым контролем в полость матки введут катетер, по которому в полость матки доставят Ваши эмбрионы. Число переносимых эмбрионов в каждом случае обговаривается индивидуально и обязательно согласовывается с Вами. После переноса эмбриолог обязательно осматривает катетер под микроскопом для того, чтобы проверить, что в катетере эмбрионов не осталось.

После того, как перенос эмбрионов произведен, Вас могут сразу же отпустить домой, так как доказано, что это не снижает вероятности наступления беременности. хотя большинство клиник все-таки предпочитает дать Вам возможность полежать 1 – 2 часа после процедуры. По пути домой или уже дома у Вас могут быть незначительные кровяные выделения – пугаться этого не стоит, разумеется, это не «выпадение» эмбрионов из полости матки.

После переноса эмбрионов не рекомендуется:

• Принимать горячую ванну или ходить в плавательный бассейн в первые 2 дня после переноса
• Пользоваться гигиеническими тампонами
• Интимные отношения
• Занятия спортом
• Освоение новых видов спорта
• Принимать какие-либо не прописанные лекарства
• Поднимать тяжести

Постарайтесь занять себя чем-нибудь в двухнедельный период от переноса эмбрионов до сдачи теста на беременность.

Сдается на 13 – 14 день после переноса эмбрионов. Для этого Вам надо прийти в клинику натощак и сдать кровь из вены. В основном получают четко положительные или отрицательные результаты.

Если Вы получаете негативный (отрицательный) ответ, то это означает, что, к сожалению, в этой попытке беременность не наступила. Первое, что при этом надо делать – не отчаиваться и сохранять уверенность, что беременность у Вас все равно наступит, например, в следующей попытке. А в этот раз Вы отменяете прием всех предписанных препаратов, дожидаетесь менструации и через некоторое время обращаетесь на повторную консультацию для дальнейших рекомендаций. Менструация, пришедшая на фоне отмены этих препаратов, может отличаться от обычной менструации – быть длиннее, более болезненной, более обильной, а может пройти и как обычно.

Если пришел положительный ответ – принимайте поздравления по поводу беременности. Вам обязательно надо продолжить прием всех лекарств. Через неделю или 10 дней – от зависит от политики клиники – Вы приходите на ультразвуковое исследование. Это крайне важно, так как при этом будет обнаружено плодное яйцо, определена его локализация (маточная или внематочная беременность), а также, если переносили несколько эмбрионов – сколько эмбрионов «прижилось» и развивается.

Но иногда встречаются «слабоположительные» ответы. Это может быть обусловлено следующим:

• Поздняя, но нормальная имплантация эмбрионов
• Прервавшаяся беременность
• Эктопическая (внематочная) беременность
• Лабораторная ошибка.

Во всех вышеперечисленных случаях крайне важно дальнейшее ультразвуковое и гормональное наблюдение для выяснения этой ситуации.

Что такое бесплодие и каким оно бывает?

Бесплодием называется неспособность пары зачать ребёнка в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения. Принято разделять бесплодие на первичное и вторичное. Мы можем говорить о первичном бесплодии в том случае, если женщина никогда за свою жизнь не имела беременностей. Если пара не может зачать ребёнка, а  у женщины ранее была хотя бы одна беременность, которая закончилась родами либо абортом, мы можем диагностировать вторичное бесплодие.

Для врача репродуктолога пациентом является пара. Выявить причину семейного бесплодия мы можем только после полного обследования женщины, мужчины, а также их совместимости. Определив наличие у пары определённых факторов бесплодия, можно предложить им все приемлемые варианты  лечения.

Для наступления беременности необходимо созревание яйцеклетки (женской половой клетки) и наличие спрематозоидов (мужских половых клеток), их взаимодействие в маточной трубе, результатом которого является оплодотворение с последующим образованием эмбриона, его транспорт по маточной трубе в полость матки и  имплантация в подготовленном эндометрии (слизистой матки). Факт овуляции необходимо контролировать по результатам ультразвукового исследования. Тесты на овуляцию не всегда способны отображать достоверный результат. О качественных и количественных характеристиках семенной жидкости мы можем судить по результатам спермограммы.  Совместимость пары по крови и шеечной слизи исследуют в определённые дни менструального цикла. Проходимость маточных труб следует оценивать по результатам метросальпингографии, так как при УЗ исследовании неизменённые маточные трубы не удаётся увидеть. Состояние эндометрия оценивается благодаря УЗ исследованию.

Мужским фактором бесплодия называется несоответствие показателей семенной жидкости обследуемого мужчины норме, приятной ВОЗ. Особенно важны такие показатели спермограммы, как концентрация сперматозоидов в 1 мл эякулята, процентное соотношение подвижных и прогрессивно подвижных форм, процент агглютинации через 20 минут и 3 часа. Если результат исследования не отвечает нормативам, то необходимо пересдать анализ спустя 2-3 недели, так как множество факторов способно негативно влиять на качество семенной жидкости. При получение повторного неудовлетворительного анализа, следует обращаться за консультацией и возможным лечением к урологу-андрологу.

Необходимо 3-5 дней полового воздержания. В указанные дни следует также максимально исключить приём алкоголя, курение, недосыпание, стрессовые ситуации, посещение сауны, принятие горячих ванн, физическое переутомление. О приёме любых медикаментов следует сообщать врачу.

Маточные трубы необходимы для транспорта яйцеклетки, её оплодотворения и транспорта эмбриона в полость матки.  Непроходимость могут обуславливать нарушение анатомического строения, воспалительные процессы придатков и полости матки, спаечные прессы (как внутри её, так и снаружи, деформируя просвет). Рассчитывая на естественное зачатие, мы предполагаем наличие двух полноценно функционирующих  маточных труб.
Для того, чтобы проверить проходимость маточных труб, пациентке производится метросальпингография – введение в полость матки и маточных труб контрастного вещества с  произведением рентгенологического снимка. Процедура выполняется с 7 по 13 день менструального цикла. Перед ней следует пройти урогенитальное бактериоскопическое исследование (мазок на флору).  Накануне вечером осуществляется последний прием пищи не позднее 18.00, за 1½ часа до сна – «Норгалакс» – микроклизма в прямую кишку. Пациентка является в отделение в день проведения процедуры, длительность которой составляет 5-10 минут. Спустя 20-30 минут после окончания метросальпингографии, обсуждаются её результаты и пациентка покидает отделение.

Каждая пара перед проведением процедуры ВРТ заполняет двусторонний Договор с Университетской клиникой, составленный юристом. Один экземпляр Договора остаётся у них на руках, другой – хранится в клинике. В нём описаны все права и обязанности обоих сторон, а также определены объёмы услуг, оказываемых Клиникой пациенту. Информация, касающаяся обследования и выбранного метода лечения пары, остаётся полностью конфедициальной и не разглашается никем из персонала отделения.

Часто пара, являясь практически здоровой, сталкивается с трудностями при зачатии ребёнка. Это связано с тем, что в организме женщины вырабатываются факторы, которые не позволяют семенной жидкости выполнять свою функцию. Несовместимость может быть ложной и истинной, которая в свою очередь делится на несовместимость по шеечной слизи и по крови. Слизь, вырабатываемая железами шейки матки, может затруднять продвижение сперматозоидов, вплоть до полного их обездвиживания. Также в организме женщины могут вырабатываться антитела против сперматозоидов конкретного мужчины, что делает невозможным процесс оплодотворения.  Оба вида несовместимости могут быть выявлены и преодолены.

Для того, чтобы выявить причину бесплодия, паре следует пройти полное общее обследование, включающие прицельное исследование основных  факторов, необходимых для наступления беременности (наличие овуляции, проходимость маточных труб, качественные параметры семенной жидкости, иммунологическая совместимость), а также оценить возможность женщины в дальнейшем вынашивать беременность (анатомическое строение матки, наличие образований, деформирующих её полость, заболевания, не позволяющие вынашивать беременность и оказывающие неблагоприятное влияние на развитие плода). Если не удаётся выявить причину семейного бесплодия, паре предлагаются дополнительные методы обследования, с помощью выявляются более редко встречающиеся причины.

Перед искусственным оплодотворением пара проходит полное обследование и при отсутствии противопоказаний к проведению процедуры и вынашиванию беременности начинает её. Женщина принимает ряд препаратов, которые стимулируют одновременное созревание в её яичниках фолликулов с яйцеклетками. Затем производится их пункция под общей анестезией. В полученной фолликулярной жидкости берутся яйцеклетки и оплодотворяются сперматозоидами супруга. Данный этап носит название эмбриологического, поскольку работой с половыми клетками, оплодотворением  и инкубацией эмбрионов занимается эмбриолог. На 2-3 день поле пункции фолликулов пациентке врачом переносятся в полость матки её эмбрионы в числе трёх с целью максимального исключения развития многоплодной беременности. Спустя 2 недели после переноса эмбрионов сдаётся анализ крови на хорионический гонадотропин – гормон, который показывает наступление беременности. Визуализация при ультразвуковом исследовании осуществляется через 3-4 недели после переноса эмбрионов.

С целью стимуляции созревания большего числа фолликулов, чем в естественном менструальном цикле, используются высокоочищенные рекомбинантные (генетически модифицированные) препараты, максимально подобные естественным женским половым гормонам. Все они сертифицированы и прошли многократные исследования, поэтому являются абсолютно безопасными для здоровья женщины и будущего ребёнка.

Эффективность попытки искусственного оплодотворения соответствует таковой в мировой практике и составляет 40%. Она зависит от качества проведения эмбриологического этапа программы, состояния эмбрионов, переносимых в полость матки, степени подготовки эндометрия для имплантации эмбрионов, молекулярно-биохимических механизмов имплантации эмбрионов в полости матки, психо-эмоционального и физического состояния пациентки.