Вспомогательные репродуктивные технологии

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – вспомогательная репродуктивная технология, при которой ооциты (яйцеклетки) забираются хирургическим способом (путем трансвагинальной пункции фолликулов) и оплодотворяются вне организма женщины.

Полученные эмбрионы развиваются от 2 до 6 суток в специальных условиях. Затем один или несколько эмбрионов переносят в полость матки.

  Существуют абсолютные и относительные показания к проведению ЭКО. К абсолютным относятся: 

- отсутствие маточных труб;

- проксимальная трубная окклюзия (маточные трубы закрыты в их начальных отделах;

- отсутствие матки;

- отсутствие яичников;

- азооспермия (отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости); противопоказания к вынашиванию.

Относительными показаниями являются следующие:

- сниженный овариальный резерв (снижение запаса яйцеклеток);

- мужской фактор бесплодия, при отсутствии эффекта от лечения у уролога-андролога в течение 6 месяцев;

- возраст женщины более 37 лет;

- результаты дополнительных тестов по спермограмме (положительный MAR-тест или результаты гиалуронсвязывающего теста – менее 80% зрелых спермаотозоидов);

- трубный фактор бесплодия (отсутствие беременности в течение 6-8 месяцев после проведенной лапароскопической операции);

- наружный эндометриоз при отсутствии эффекта в течении 6-8 месяцев после проведенной лапароскопической операции и последующего медикаментозного лечения;

- предстоящая химиотерапия или лучевая терапия у мужчины или у женщины.

После проведенного обследования и консультирования, в случае принятия совместного решения, пациенту назначается непосредственно цикл лечения.

Программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) состоит из нескольких последовательных этапов:

- стимуляция суперовуляции: существуют различные виды протокола стимуляции: длинный, ультрадлинный протокол с антагонистами аГнРГ. Сначала организм женщины с помощью препаратов готовят к стимуляции. Специальными медикаментами проводится стимуляция роста фолликулов, этот этап проходит под ультразвуковым контролем.

- пункция фолликулов (забор яйцеклеток): когда фолликулы вырастают до необходимого размера, под обезболиванием и контролем УЗИ проводится пункция яичников. Во время этой процедуры с помощью специальной пункционной иглы из каждого фолликула извлекают фолликулярную жидкость вместе с яйцеклеткой.

- культивирование эмбрионов (развитие эмбрионов): Специально обработанную сперму и выделенные из фолликулярной жидкости яйцеклетки соединяют и помещают в инкубатор с питательной средой для оплодотворения и дальнейшего развития. Развитие эмбрионов может длиться от 2-х до 6-ти дней.

- Перенос эмбрионов в полость матки: через несколько дней после оплодотворения эмбрионы переносят в полость матки. Это безболезненная процедура. Под контролем УЗИ этот процесс осуществляют с помощью тонкого эластичного катетера. После переноса женщине назначают препараты, которые помогают создать условия для имплантации и развития эмбрионов.

- диагностика беременности: по анализу крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) беременность можно определить уже на 12-й день после переноса эмбриона. Этот метод является самым ранним и самым достоверным для ранней диагностики беременности.

1. Стимуляция яичников.

Процедура экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) начинается со стимуляции яичников. В настоящее время для стимуляции и контроля суперовуляции используют гормональные препараты. Тип стимулирующего препарата и его дозировка подбираются для каждой пациентки индивидуально в зависимости от диагноза, возраста, эффективности предыдущих схем стимуляции и т.д. Состояние яичников во время стимуляции контролируют с помощью трансвагинального ультразвукового исследования. Проводя такой мониторинг развития фолликулов, можно оценить реакцию яичников на стимулирующие препараты и правильно корректировать вводимые дозы этих препаратов. Во время ультразвукового исследования также исследуется толщина и структура эндометрия.

2. Пункция фолликулов.

Когда в результате стимуляции фолликулы достигли определенного размера, проводитсльной пункционной иглы из каждого фолликула извлекают фолликулярную жидкость вместе с яйцеклеткой.

3. Оплодотворение яйцеклеток.

Используется два вида искусственного оплодотворения:

1. ЭКО (IVF - in vitro fertilization) – когда к яйцеклеткам добавляется подготовленная и очищенная фракция сперматозоидов в необходимой для оплодотворения концентрации.
2. ИКСИ - введение единичного сперматозоида в яйцеклетку. При проведении этой манипуляции один отобранный сперматозоид вводится с помощью микроманипулятора и микропипетки внутрь яйцеклетки.

4. Перенос эмбрионов.

Перенос эмбрионов осуществляется со 2-х по 5- е сутки. Эмбриолог отбирает на перенос самые качественные эмбрионы. Количество переносимых эмбрионов обсуждается с пациенткой и врачом – репродуктологом, учитывая качество эмбрионов, возраст пациентки и возможную имплантационную способность эндометрия. Перенос эмбрионов выполняется без анестезии, т.к. процедура безболезненная. На момент переноса эмбрионов пациентка должна быть с наполненным мочевым пузырем.

5. Поддержка второй фазы.

В течение 2 недель пациентке назначаются препараты для поддержания лютеиновой фазы, которые повышают вероятность имплантации. Период после переноса эмбрионов является для пациентов одним из самых сложных, из-за неизвестности и огромного напряжения в ожидании ответа на вопрос, наступила беременность или нет.

6. Контроль эффективности.

Через 14-16 дней с момента переноса эмбрионов проводится анализ крови на содержание гормона беременности - ХГ. Если анализ положительный, через 7-10 дней выполняется УЗИ для подтверждения того, что беременность развивается в матке.

ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) – это процедура введения сперматозоида в яйцеклетку с помощью микроинструментов. Данная процедура выполняется как правило при тяжелых формах бесплодия.

Кому и когда рекомендовано применять метод ИКСИ?

• Супружеским парам, у которых в стандартном цикле ЭКО не произошло оплодотворения яйцеклеток или процент оплодотворения был очень низким.
• Мужчинам с патологическими изменениями спермы (например, астенозооспермия, тератозооспермия, олигозооспермия), которые снижают вероятность успешного лечения с помощью стандартного оплодотворения in vitro (IVF).
• Мужчинам с азооспермией (полным отсутствием сперматозоидов в эякуляте), у которых сперматозоиды получены путем биопсии яичка.
• При использовании криоконсервированной спермы с низким количеством и качеством сперматозоидов.
• При наличии антиспермальных антител в эякуляте (MAR-тест более 50%), которые препятствуют естественному оплодотворению даже в случаях нормальной концентрации сперматозоидов;
• При менее 80% зрелых сперматозоидов по результатам гиалуронсвязывающего теста;
• Пациенткам возраст которых более 38 лет.

Как происходит оплодотворение при ICSI?

Эмбриолог выбирает наиболее качественный сперматозоид. Затем под специальным микроскопом с помощью микроманипуляторов осуществляет прокол оболочки яйцеклетки и вводит сперматозоид прямо в ее цитоплазму. Далее все происходит, как в обычном ЭКО. Эмбрионы культивируют и через несколько дней переносят в полость матки.

ИМСИ (IMSI – intracytoplasmic morphologically normal sperm injection)

В процессе ЭКО многие факторы влияют на способность оплодотворения яйцеклетки и последующего развития эмбриона, в том числе и морфология сперматозоидов. Под действием активных форм кислорода в сперматозоидах образуются апоптозные пузырьки, приводящие к повреждению – фрагментации ДНК сперматозоидов, что резко снижает вероятность наступления беременности после переноса эмбрионов, полученных в результате искусственного оплодотворения яйцеклеток такими сперматозоидами. Такие дефекты не всегда можно обнаружить при обычной процедуре ИКСИ под увеличением в 200-400 раз. Целостность генетического материала сперматозоидов является одним из наиболее важных факторов. Использование техники ИМСИ (интрацитоплазматическая инъекция морфологически отобранных сперматозоидов) помогает свести к минимуму мужской фактор бесплодия. Целью методики ИМСИ является выбор сперматозоидов с наибольшим потенциалом для достижения успеха в ИКСИ.

При ИМСИ производится отбор подвижных сперматозоидов с хорошей морфологией при увеличении в 6300 раз, что позволяет добиться определенных преимуществ по сравнению с существующими методиками. Данный метод отбора сперматозоидов занимает гораздо больше времени, чем традиционная процедура ИКСИ, однако позволяет существенно повысить эффективность ЭКО в случаях тяжелого мужского фактора бесплодия. По данным ESHRE вероятность наступления беременности при методике ИКСИ составляет около 35%. Технология ИМСИ основана на качественной оценке спермы, после чего эффективность процедуры ЭКО+ICSI повышается до 70%.

ПИКСИ – PICSI (Physiologic Intra Cytoplasmic Sperm Injection) – «физиологическое ИКСИ» – модификация метода ИКСИ – ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection) – «введения сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки», или внутриклеточной инъекции сперматозоида – одна из вспомогательных методик экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). 

Метод ПИКСИ, или так называемое «физиологическое» ИКСИ, является одним из числа новых методов ЭКО, принцип которого основан на выборе зрелого сперматозоида случшей морфологией и оплодотворяющей способностью на основе биохимического взаимодействия рецепторов на мембране сперматозоида и гиалуроновой кислоты главного компонента ооцит кумулюсного комплекса. Зрелые сперматозоиды связываются с гиалуроновой кислотой с помощью спецефических рецепторов, находящихся на мембране. Связавшиеся сперматозоиды теряют прогрессивную подвижность,хотя их хвосты совершают частые активные колебания. Гиалуронат-связанные сперматозоиды легко идентифицировать и отобрать с помощью микропипетки для ИКСИ, а незрелые сперматозоиды продолжаю свободно двигаться дальше.

Показания к проведению ПИКСИ:

• Недостаточная зрелость и физиологическая функция сперматозоидов (< 60% связывания в НВА-тесте).
• Неудачные попытки ЭКО, ВМИ
• Низкая фертилизация или эмбрионы низкого качества в предыдущих программах
• Повторные выкидыши
• Использование сперматозоидов, полученных входе биопсии яичка или его придатка;
• Бесплодие неясного генеза
• Возраст мужчины более 40лет
• Варикозное расширение вен семенного канальца
• При выборе донора спермы

Выводы:
- Применение метода ПИКСИ позволяет отобрать физиологически зрелые сперматозоиды, обладающие целым спектром качеств, необходимых для оплодотворения и последующего развития эмбрионов,что способствует увеличению ЧНБ в группе пациентов с патоспермиями и низким индексом зрелости сперматозоидов;
- Использование ПИКСИ более эффективно по сравнению со стандартным ИКСИ, что позволяет говорить о целесообразности применении этого метода в лечении бесплодия при патоспермиях.
ПИКСИ не является обязательной процедурой, но стоит ли пренебрегать реальной возможностью увеличить шансы на зачатие???
Не стоит колебаться, ПИКСИ — это прекрасная возможность для супружеских пар увеличить шансы стать долгожданными родителями.

Внутриматочная инсеминация (ВМИ) — метод вспомогательного оплодотворения, представляющий собой введение спермы мужа (донора), полученной заблаговременно вне полового акта и обработанной по стандартам ВОЗ,  с помощью специального катетера в  полость матки.

Этап обработки спермы состоит в отделении подвижных сперматозоидов от семенной жидкости и концентрации их путем центрифугирования через градиент плотности и отмывки в специальной среде.

Показания для проведения ВМИ спермой мужа:

• мужской фактор бесплодия (субфертильная сперма; эякуляторно-сексуальные расстройства);
• цервикальный фактор бесплодия;
• бесплодие неясного генеза;

Показания для проведения ВМИ спермой донора:

• азооспермия;
• олигозооспермия/ олигоастенозооспермия+тератозооспермия, не поддающиеся лечению;
• наследственные заболевания у мужа (напр., муковисцидоз).

Вероятность наступления беременности после искусственной инсеминации зависит от многих факторов: возраста женщины, длительности бесплодия, качества спермы, результатов анализов, а также количества предшествующих инсеминаций. Шансы забеременеть составляют 10-15% на каждую попытку.

Несмотря на значительное усовершенствование протоколов ВРТ, частота наступления беременности остается сравнительно низкой. Перенос одной пациентке 2–3-х эмбрионов для того, чтобы повысить вероятность наступления беременности увеличивает количество многоплодных беременностей.

Эмбриоскопия – новый метод оценки качества эмбрионов, разработанный компанией Cryo Innovation, который дает возможность отслеживать развитие эмбрионов в реальном времени.

Согласно рекомендациям ВОЗ в матку переносят один или два эмбриона, чтобы избежать многоплодной беременности. По статистике выбор лучшего(их) 1-2 эмбриона(ов) – селективный перенос в матку матери – существенно увеличивает частоту наступления беременности. Чтобы выбрать лучшие эмбрионы для переноса и криоконсервирования, эмбриолог периодически извлекает их из инкубатора и осматривает с помощью микроскопа. При этом эмбрионы подвергаются влияниям внешней среды (воздействие света, стресс при движении, нарушение газового и температурного постоянства, вероятность контаминации). Чаще всего при отборе эмбрионов оцениваются статичные параметры – количество бластомеров, их симметричность, наличие фрагментации, вакуолизации. Однако при этом не учитываются такие важные динамические параметры, как начало и окончание 1-го деления, начало 2-го деления, окончание 3-го деления, синхронность деления бластомеров, наличие обратимой фрагментации, многоядерность.

Вспомогательный хетчинг (англ. AZH) - это искусственное надсечение оболочки эмбриона. Эту манипуляцию осуществляет эмбриолог в день переноса эмбриона в полость матки с целью повышения вероятности имплантации эмбриона.

Вспомогательный хэтчинг может проводиться следующими способами:

• Химическим – путем воздействия на прозрачную зону раствором кислоты или специального фермента, растворяющего ее;
• Механическим – путем рассечения прозрачной зоны с помощью микроинструментов; 
• Лазерным – создание микроотверстий в прозрачной зоне с помощью лазера.

В нашем отделении хэтчинг проводится самым безопасным путем с помощью лазера.

Показания к проведению вспомогательного хэтчинга:

• перенос размороженных эмбрионов;
• возраст женщины старше 38 лет;
• толщина прозрачной оболочки >17µm;
• другие аномалии прозрачной оболочки (двухслойная или неправильной формы);
• наличие эмбрионов с плохими морфологическими показателями (более 20% фрагментов цитоплазмы);
• предшествующие неудачные попытки ЭКО (отсутствие имплантации).

TESE
При мужском бесплодии, которое характеризуется отсутствием в эякуляте сперматозоидов, применяются инвазивные методы получения сперматозоидов для проведения процедуры оплодотворения. К ним относят методы PESA, ТESA и TESE.
В нашем отделении применяется метод лечения TESE.
TESE – аспирация ткани яичка для последующего поиска сперматозоидов. Этот метод является одним из наиболее эффективных для лечения мужского бесплодия. При TESE делают биопсию яичка, и из полученной ткани выделяют сперматозоиды, которыми позже оплодотворяют яйцеклетку. Существует два способа получения сперматозоидов. Первый – закрытая пункция при помощи специального пистолета (высокие риски осложнений). Второй – двусторонняя микрохирургическая мультифокальная биопсия яичек. Этот способ эффективен при необструктивной азооспермии.

После переноса эмбрионов в полость матки иногда остаются эмбрионы. Их можно с помощью процедуры криоконсервации (классической или методом витрификации) заморозить и длительное время сохранять в жидком азоте при температуре –196°С, а в будущем воспользоваться ими при повторной попытке ЭКО.

Кроме эмбрионов, таким же способом можно замораживать семенную жидкость. В специальных контейнерах – сосудах Дьюара – эмбрионы, семенная жидкость могут храниться много лет, не подвергаясь риску повреждения. В процессе замораживания из клеток с помощью специальных растворов убирают воду, которая при крио-консервации для них губительна. После размораживания эмбрионы полностью готовы к переносу в полость матки, а половые клетки – к использованию в программе ЭКО.

Крио - консервация семенной жидкости проводится:

• если в день пункции мужчина не может приехать в клинику для сдачи спермы;
• при плохих показателях спермограммы – в таком случае крио -консервация спермы в несколько подходов позволяет накопить необходимое количество спермы
• для проведения программы ЭКО;
• пациентам с онкологическими заболеваниями – перед химиотерапией и лучевой терапией, поскольку они ведут к потере репродуктивной функции.

Таким образом, во избежание в будущем необходимости использования донорской спермы, вы можете крио - консервировать свой генетический материал.

Крио - консервацию эмбрионов проводят:

• для проведения повторных попыток ЭКО в случае неудач или для рождения еще одного ребенка;
• при синдроме гиперстимуляции яичников, когда перенос эмбрионов может ухудшить состояние женщины;
• если эндометрий не готов к переносу эмбриона.

Что такое крио - цикл?

Крио - цикл – это цикл с использованием размороженных эмбрионов. Преимущества его очевидны: он намного доступнее по цене, чем обычное ЭКО и, что немаловажно, позволяет снизить уровень гормональной нагрузки на организм женщины, поскольку дополнительная стимуляции фолликулов, пункция и наркоз в данном случае не нужны. Научно доказано, что крио -консервация эмбриона не отражается на здоровье будущего ребенка.

Донорство ооцитов используется в случаях, когда яичники не продуцируют собственных яйцеклеток (нарушение функций, пороки развития, преждевременное истощение функций яичников, менопауза), а также в случаях повторных неудачных попыток искусственного оплодотворения при плохом качестве эмбрионов. Донорство яйцеклеток применяется также при риске переноса наследственных болезней.
 

Кто может стать донором ооцитов?

Подбор донора – очень серьезный и ответственный этап. Донором ооцитов может быть женщина возрастом до 35 лет, имеющая одного здорового ребенка или нескольких. У нее не должно быть вредных привычек, а также хронических и генетических заболеваний. Мы тщательно обследуем донора, оцениваем ее общее состояние здоровья, проверяем на наличие гепатитов В и С, сифилиса, ВИЧ-инфекции, инфекций, передающихся половым путем, проводим исследование гормонального фона. Если у донора ооцитов все показатели в порядке, мы направляем ее на консультацию к генетику, терапевту и психологу.

Программа донорства анонимна. Пара, которой мы подбираем донора ооцитов, не может его видеть. Исключением является лишь тот случай, когда донорами выступают родственники или знакомые пациентов. Врач-репродуктолог поможет выбрать донора, сходного с вашими фенотипическими признаками. Мы гарантируем, что о программе с донорскими яйцеклетками, кроме вас самих, вашего врача-репродуктолога и эмбриолога, никто не узнает. Эта информация закрыта.

Эффективность донорских программ

Так как донорами ооцитов являются молодые здоровые женщины в возрасте до 35-ти лет, программы ЭКО с донорскими ооцитами намного эффективнее, чем классическое ЭКО.
В некоторых случаях программа донации ооцитов – единственный способ зачать долгожданного малыша. Хотя порой решение пациентов воспользоваться программой ЭКО с донорскими ооцитами дается нелегко, но ощущение зародившейся под сердцем жизни окупает все переживания.

Донорство спермы-программа,дающая возможность иметь детей в семье в случаях абсолютного мужского бесплодия или же женщинам без полового партнера.

Донорская семенная жидкость может быть использована при тяжелом мужском факторе бесплодия, после нескольких неудачных попыток ИКСИ (ICSI), а также во избежание передачи генетической патологии ребенку со стороны мужчины.

Донорами спермы могут быть только здоровые физически и психически мужчины до 40 лет, имеющие здорового ребенка. Прежде чем стать донором спермы кандидат проходит все необходимые обследования и анализы, среди которых – анализ на ВИЧ, гепатиты группы В и С, герпес, сифилис, а также на другие заболевания, передающиеся половым путем.  Также обязательным является исследование на отсутствие каких-либо генетических заболеваний.

Донационная семенная жидкость обязательно подвергается криоконсервированию сроком на 6 месяцев. Только по истечению этого периода, если повторные анализы на все инфекции у донора будут отрицательными, ее можно использовать в программах ВРТ.

Программы донорства семенной жидкости всегда аномимны. Донор не знает, кто получит его сперму. Получателям семенной жидкости не известна личность донора.


 

На главную ->